民生系列访谈——办好民生实事之医保局篇 2020-11-18 05:03

  牛局长,从职责看,我感觉医保部门的每一项工作都与百姓切身利益息息相关,我们医保局主要划转了哪些职责?

  好的,主持人。文登医保局是2019年1月成立的,整合了区人社局的城乡居民基本医疗保险、职工医疗保险、生育保险和长期护理保险职责;区民政局的医疗救助职责;区卫生健康局的药械集中采购监督管理相关职责;原物价局的药品和医疗服务价格管理职责。这四块职责,归根结底就是一个医保基金的管理问题,确实与群众的福祉紧密相关,我们也深感责任重、压力大。

  嗯,作为一名参保人,我本人感到医保局成立后确实带来很多新变化。体会特别深的是,在医院设立医保工作站后,办事很方便,不用在医院和医保经办大厅之间来回跑了。牛局长,在改进医保经办服务上,我们是怎样考虑的?都采取了哪些措施?

  提高医疗保障经办服务水平,是优化营商环境、提高群众满意度的重要举措。但经办服务改革创新不能自以为是、自我感觉良好,必须用“群众视角”来审视、用“群众感受”来评判。按照这样的思路,我们强化树立“群众需要进厅办事就是不方便”的意识,以“群众不进厅就能办事”为终极目标,倒逼经办体系创新和流程再造,推动服务网络、工作力量、受理权限下沉,打造“一厅加四站、服务在一线”的工作格局,最大限度地让群众少跑腿,甚至不跑腿。

  牛局长,您刚才提到“一厅加四站”,您再具体给我们介绍一下,这“一厅四站”在业务办理方面都有哪些便民举措?

  一厅,就是经办服务大厅。着眼于提高经办服务效能,对大厅业务进行全面梳理,优化功能分区,简化办事流程,推进容缺受理,将办理时限平均压缩了10%,提交材料压缩了30%,做到办理材料最少、办理流程最简、办理时限最短、服务质量最优等“四最”和“六统一”。

  四站,一是医保工作站。医保经办业务30%-40%与医院直接相关,着眼于解决群众在医院和医保大厅之间“两头跑”的问题,我们在全市率先创新建立医院医保工作站,目前已经在中心医院、整骨医院、妇幼保健院、人民医院南北院区、皮肤病医院、瑞云祥康养中心等设立了七个工作站,转诊转院备案、新生儿参保缴费、高值药品备案报销、异地安置人员门诊慢性病备案报销等17项院端发起的高频业务,全部下沉到医保工作站,群众可以在医院直接办理。现在,工作站的业务量已经占到前台经办业务总量的35%。也就是说,有三分之一的业务实现了不进厅、在院办。去年和今年,市医保局先后两次在文登召开现场会推广经验,推动全市26家医院建立了医保工作站。

  二是热线工作站。着眼于解决群众反映业务咨询电话经常占线打不进的问题,设立了热线部,电线,并建立工作台账,配备平板设备,开展线上经办、电话经办,实现网上传送、信息跑路、指尖经办,方便群众问事办事。目前,网上办、线上办等不见面办理的医保业务已达30种,占经办业务量的88%。通过站上办、网上办等措施,进厅人数大幅减少,大厅前台受理区基本不用压号等待。

  三是流动服务站。着眼于打通医保服务“最后一公里”,让农村群众在家门口就医拿药也能即时结算,利用乡镇卫生院的16辆巡诊车,投入50多万元搭建医保流动服务站,为农村居民提供看病、取药、报销一站式服务。目前正在进行基础系统的升级,年内全部投入使用。

  四是社区(农村卫生室)服务站。根据上级部门要求,下步将在社区卫生服务中心和有条件的村布局医保服务终端,实现一站式即时结算,进一步下沉医保经办服务网络,方便农村群众就医拿药,并继续做好网格员的医保知识培训工作,把医保服务尽可能地下沉到基层,送到群众身边。

  这些改革创新措施,都取得良好成效,市医保局在文登召开“优化经办服务创新经验现场交流会”推广文登经验,在去年11月和今年10月市医保局组织的两次医保服务大厅观摩中,都取得了全市第一名的好成绩。

  习总多次强调,医保基金是老百姓的治病救命钱,一定要管好用好。请问在这方面,都做了哪些工作?

  打击欺保、维护基金安全,是医保部门的首要任务。去年以来,我们坚持双管齐下、多措并举,一手抓打击欺保工作,一手抓长效机制的建立,迅速开创了医保基金监管的新局面。

  在打击欺保方面,开展了一系列日常检查、专项检查行动,共现场稽查定点医院87家次(30家)、药店诊所500多家次(306家),暂停医保协议74家,解除协议3家,到目前共追回违法违规基金及罚款1311.5万元,并曝光了一批典型案例,迅速扭转了社会上,特别是定点医药机构思想上存在的模糊的、甚至是错误的认识,形成了打击欺保的高压态势。

  在建立长效机制方面,建立了片区管理、部门协同、信用挂钩、问题提醒等机制,促进定点机构自我规范、自我管理。我们在全省率先建立了提醒清单制度,将稽查中发现的问题,以《医保定点机构问题提醒单》的形式发给各医保定点机构,督促对照开展自查自纠,达到“查处一案、整改一片”的效果。今年已下发了9期提醒单,定点医疗机构自查自纠发现问题39210条,目前已主动回退违规金额1485.06万元,实现了医保定点机构由被动监管向主动规范的重大转变。

  通过检查和自查,去年以来共追回违法违规基金及罚款2796万元,成效显著,有效遏制了违规使用医保基金和欺保行为的发生。但维护基金安全是一项系统工程、长期任务,需要做的工作还很多。下步我们将用好市局开发的智能审核监控系统,引入第三方参与意外伤害核查,提高监管的智能化、专业化水平。同时,也希望我们的参保人、希望社会各届,都积极参与医保基金的监督,举报打击欺保行为,共同维护基金安全,携手管好用好老百姓的治病救命钱。

  牛局长,打击欺保,不仅能规范医保基金使用,而且能有效降低群众的就医负担,在医院、在药店,我们都感受到了基金监管的力度和成效。我想问一下,对群众反映的看病贵、用药贵的问题,咱们还有哪些解决措施?

  为有效解决看病贵、用药贵的问题,我们采取了一项重要措施,就是开展集中招采,大幅度降低药品价格。自去年12月1日起,国家医保局先后组织开展了两个批次、57种药品的国家集中带量采购,中选药品主要是高血压、糖尿病、精神病、病毒性肝炎、恶性肿瘤等慢性病和重大疾病用药,平均降价幅度达59%,最高降幅达97%。我们文登也积极组织参与集中招采,成效非常好,据测算,全区年可节省用药花费2200多万元,确实降低了患者用药负担,提高了临床用药的质量水平。比如赛诺菲公司生产的波立维,原来每盒100多元,现在每盒17.81元;拜耳公司产的拜糖平,原来每盒60多元,现在5.42元,降价幅度都非常大。第三次集中招采很快也要开始了,大家可以关注“文登医保”公众号,随时了解具体情况,也可以到我区的公立医院和社区卫生服务中心购买相关招采药品。

  另外,我们威海还组织了全省首例高值医用耗材集中采购,内心钉、弹性钉、锁定接骨板等8大系列24个品牌的四肢创伤固定类耗材平均降价幅度是29%,最高降幅达到69.41%。其中,我们整骨医院由于手术多、采用量大,这8大系列耗材平均降幅高达47.64%,几乎是原价的一半。据整骨医院统计,从去年7月1日到今年6月底这一年的时间里,仅在高值耗材方面,就为个人和医保基金节省费用1535万元。

  嗯,集中招采这一举措确实能有效降低患者的用药负担。牛局长,转外就医、异地就医也是群众比较关注的问题,在这方面,我们有哪些便民、利民的举措?

  针对群众反映异地就医不便的实际问题,市医保局于今年8月出台了《威海市医疗保障异地就医管理办法》,对相关政策进行调整,异地就医更加方便了。

  一是实现了“两地共享”。政策调整前,在文登参保、在外地居住的,办理了在异地居住备案手续后,再回文登住院,又需要把关系转回来,比较麻烦。政策调整后,办理异地居住备案手续的参保人员,在居住地和参保地“两地”都可以享受医疗保障待遇,这样就不需要在居住地和参保地之间不断变更,非常方便,也很人性化。

  二是实现了“住院即报”。政策调整前,办理异地转诊备案手续或经审核符合异地急诊的参保人员,发生的符合政策规定的住院医疗费用,个人首先负担10%,剩余部分根据参保类型按规定享受医保报销。而经审核不符合异地急诊的或未办理异地居住、异地转诊备案手续的,以前医保是不给予报销的。政策调整后,这部分不符合条件的参保人员,在异地医保定点医院发生的符合政策规定的住院医疗费用,也给予报销。区别在于,个人要首先负担30%,剩余部分再按照在我市定点医疗机构治疗的政策报销。自8月1日政策调整以来,异地就医报销201人,支付200余万元;享受其他情况下发生的医疗费用报销49人次,支付30余万元。

  三是实现了“一备多用”。办理异地转诊备案后,一年内可凭首次备案手续,在同一所定点医院多次治疗同一病种,不用重复进行备案。目前,我区内异地转诊定点医院有4家,分别是威海市中心医院、山东省文登整骨医院、文登区人民医院、文登区妇女儿童医院,备案手续在上述医院办理即可,并且这4家医院都设立了医保工作站,不用到医保大厅来回跑腿了。

  嗯,牛局长,听了您刚才的介绍,咱们老百姓现在办理转院手续确实方便了。在今年疫情防控期间,医保局积极参与药店和社区的防疫,做了很多工作。我还想问一下局长,在政策层面,咱们都有哪些利企惠民措施?

  疫情期间,为减少因办事群众到大厅聚集引发交叉感染,我们于正月初二就在全省率先推出网上办、线上办等“六办”模式,企业开户、增减员、医保关系转移接续等18项业务全部实现“不见面”办理和容缺受理。同时,落实了一系列特殊政策:

  一是减免企业职工医保费。根据上级统一部署,2020年2月至12月对职工医保单位缴费费率进行下调(下调后单位缴费费率分别为:2月份6.5%;3月至6月5.5%;7月至12月为7.5%,个人缴费部分不调整),据测算可为全区企业减轻负担6500多万元,有力帮扶企业减负、稳岗、扩就业。

  二是慢性病患者放宽长期处方用药量。为减少患者多次往返医院带来的交叉感染风险,对高血压、糖尿病等病情稳定并需长期服药的慢性病患者,根据慢性病需要和诊疗规定,取药量由1个月放宽到3个月。

  三是对新型冠状病毒感染的肺炎患者医疗费用全额托底保障。对于新型冠状病毒感染的肺炎确诊患者,疑似患者、留观人员和无症状感染者在治疗新冠肺炎过程中,发生的门诊和住院诊疗费用(包括治疗基础病、合并症、并发症、其他疾病发生的费用以及出院后按规定复诊的费用),经基本医疗、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政给予补助,实施综合保障。

  四是向定点医疗机构拨付预付资金。为缓解定点医疗机构收治新型冠状病毒感染的肺炎确诊患者、疑似患者、在医疗机构留观人员垫付医疗费用压力和采购药品和耗材的应付款项,预付给我区收治定点医疗机构医保预付资金5050万元。

  最近,省委改革办向中央改革办报送了《围绕“三大目标”、创新“三大机制”推动中医药综合改革试验区建设的“威海医保案例”》,其中很多工作,就是在我们文登率先开展或试点推行的。我给大家点几个方面:

  一是降低参保人员在各级中医医院住院起付标准,提高报销比例。参保人员在整骨医院等中医医院住院,起付标准降低一个档次。在各级中医院住院和门诊慢性病治疗发生的医疗费用,职工的个人负担比例按照低一个级别医院的标准执行,居民的报销比例在同级别医院标准的基础上提高5%。

  二是将中医优势病种定额结算费用纳入总额预付之外。在每年确定各医院总额预付费用指标时,将中医优势病种定额结算发生的费用不纳入总额预付指标内,进一步调动了医院开展中医病种的积极性。

  三是推行中医优势病种支付方式改革。目前我区公布的36个中医优势病种中,有16个病种实行了病种定额结算,在定额标准内的部分,属于职工医保的,个人不用负担,全部由医保基金支付;属于居民医保的,二、医院个人负担40%,基金支付60%,一级医院个人负担20%,基金支付80%,超过定额标准的部分,个人均不用负担。

  四是推行日间病房。出台了《关于印发关于开展中医日间病房医保结算管理试点工作的实施方案的通知》(威医保发[2019]45号),在中心医院、整骨医院、人民医院、妇幼保健院和宋村、大水泊、高村、张家产、泽头等乡镇卫生院以及环山社区服务中心等10家医疗机构建立了“中医日间病房”,对符合住院条件但不需非治疗期间在院的,以针灸类治疗为主的病人,当天治疗结束后经医院允许可以回家的治疗模式,尽可能地方便群众,满足中医治疗需求,医院和患者都感觉很方便。

  牛局长,2020年是脱贫攻坚全面收官、验收交账的大考之年,医保脱贫攻坚作为“两不愁三保障”的重要内容,目前已进入最后冲刺阶段,我们医疗保障部门做了哪些工作呢?

  为持续巩固提升脱贫成果,确保发挥各项医疗保障政策叠加效应,高水平高质量打赢脱贫攻坚战,医保局重点围绕两个方面开展工作:

  一是全力保障住院报销政策落实到位。我们建立了医保扶贫长效机制,实施常态化动态管理,困难人员参加居民基本医疗保险享受个人缴费补贴政策,2020年累计补贴504万元,确保1万多名困难人员实现基本医保、大病保险、医疗救助3个100%全覆盖。同时,实现了困难人员基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、再救助等“六重保障”市域内就医的一站式即时结算,大大减少了困难人员奔波及垫资报销的负担。

  二是全力保障慢病管理政策落实到位。与卫健部门联动,依托家庭医生,按照“据实从简、应办尽办”的原则,采取放宽时限、简化资料、家庭医生入户等措施,共同将4000多名困难人员依意愿纳入慢病管理,并通过送药上门、开通流动巡诊车及村卫生室结算等措施,打通困难人员享受慢病待遇最后一公里。到9月底,各项医保扶贫政策惠及贫困人口1.6万人次,医保累计报销2684万元。

  为确保医保扶贫相关政策落实到位,去年以来,我们还先后组织入户走访500多户、电线多人次,面对面了解情况、宣传政策。从走访回访看,对住院报销方面的政策满意度非常高,但在慢病管理和拿药方面,还有不方便的地方,我们将继续改进,进一步提高群众满意度。

  观众朋友对医疗保障政策还有不明白的地方,或者对医保工作有什么建议,可以拨打医保局业务电线进行咨询或反映。